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誤關正常引擎,2發動機同時失效
應該嚴格訓練人員、遵守SOP
去年2月4日,復興航空GE235航班墜毀基隆河南港段,機上43人死亡、15人受傷,另波及地面兩人受傷,飛安會上午公布最終調查報告,飛航組員誤關正常運作中的發動機,但當發現關錯發動機時,「已經沒有足夠的時間和高度可以重新啟動」,導致兩具發動機同時失效墜毀,空難發生原因是一連串的錯誤鏈造成。
飛安會主委黃煌煇痛心,這起空難「幾乎是人為操作不當」,建議航空公司嚴訓練飛航組員、遵守各步驟與加強管理;民航商場百貨局落實監督與管理。
飛安會執行長王興中表示,失事班機起飛後在初始爬升階段,二號發動機自動順槳單元與扭力感測器間接觸不良,導致二號發動機螺旋槳自動順槳,沒有馬力輸出,依照訓練當上述情況發生時,應放棄起飛。
王興中說明,從相關抄件可以發現,當時飛航組員應變時間只有一分多鐘,但其中一名組員指二號發動機有問題,另一名組員卻堅持處置一號發動機,雙方沒有辦法溝通、也無法達成共識,加上附近有建築物,是可以未來繼續探討改正的方向。他強調,「站在安全的角度,人都會犯錯,組員必須遵守標準作業程序。」
王興中強調,大部分飛航事故雖可能是個人行為,但根本原因通常來自組織因素,飛安會也針對民航局、航空公司等單位提出16項改善建議。
復興航空兩次空難的時間僅隔七個月,王興中指出,興航必須評估公司內部安全文化,了解安全績效不佳的原因,尤其是重複發生不遵守程序的狀況;另外也要徹底檢視飛航組員的訓練計畫,所有飛航組員都要熟悉起飛階段,單發動機失效與緊急狀況的處置;正駕駛升等流程與訓練要符合程序,篩選出適任人員。
王興中說,飛安會也建議民航局實施高度建全的監理程序,確保航空可以有效執行改善措施,另也要詳盡檢視對興航的監理業務,確保已發現的作業安全缺失,包括飛航組員為遵守程序,未達標準的訓練作業,以及不符要求的安全管理,都能夠有效改善。
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